1. 1. Pierwsze badanie prenatalne to nie tylko wady genetyczne
   2. Ocena ryzyka wad genetycznych. Ultrasonograficzne markery wad genetycznych
   3. Wczesna ocena anatomii dziecka
   4. Co jeszcze oceniamy pomiędzy 11 a 14 tygodniem ciąży
   5. Co uzyskujemy poprzez wykonanie powyższych badań
   6. Obliczanie ryzyka wad genetycznych
   7. Jaka jest czułość pierwszego badania prenatalnego w wykrywaniu wad genetycznych
   8. Kiedy wykonywać I-badanie prenatalne
   9. Czy badania prenatalne powinny wykonywać tylko kobiety po 35 roku życia

Pierwsze badanie prenatalne jest wykonywane w 11+0 – 13+6 tygodniu ciąży. To nie tylko wady genetyczne!

USG genetyczne jest to badanie wykonywane w pierwszym trymestrze ciąży. Często kojarzone jest tylko z wykrywaniem wad genetycznych dziecka, zwłaszcza zespołem Downa. Nie jest to prawda! A na pewno nie w czasach dzisiejszej ultrasonografii. Aktualne standardy oceny ultrasonograficznej dziecka w I-trymestrze daleko wykraczają poza szacowanie ryzyka wad genetycznych! Należy pamiętać że spośród wszystkich możliwych nieprawidłowości dziecka występujących w I- trymestrze, zespół Downa stanowi zaledwie 10-15 % z nich. Natomiast około 60-70% nieprawidłowości występujących u dziecka w I-trymestrze ciąży to duże nieprawidłowości jego budowy. Są to wady kończyn, serca, jamy brzusznej, ośrodkowego układu nerwowego, czy układu moczowego, które często są niezwiązane z zaburzeniami genetycznymi.
Dlatego w każdym ośrodku który profesjonalnie zajmuje się diagnostyką prenatalną, pomiędzy 11+0 a 13+6 tygodniem ciąży, poza oceną markerów wad genetycznych, powinna zostać wykonana wczesna ocena anatomii oraz wczesna ocenę budowy i funkcji serca dziecka.

Ocena ryzyka wad genetycznych. Ultrasonograficzne markery wad genetycznych

Przezierność karku

Podczas pierwszego badania prenatalnego dokonujemy pomiaru przestrzeni z płynem zlokalizowanej za karkiem płodu. Jest to tzw. przezierność karkowa (z ang. nuchal translucency- NT). Wszystkie dzieci w tym okresie ciąży mają w tym miejscu niewielką ilość płynu. Jednak u większości dzieci z zaburzeniami genetycznymi przestrzeń ta jest poszerzona.

Poza oceną przezierności karkowej, w badaniu usg wykonanym pomiędzy 11 a 14 tygodniem ciąży, oceniamy również wszystkie pozostałe markery aberracji chromosomalnych. Są to: kość nosowa, przepływ przez zastawkę trójdzielną, indeks pulsacji przepływu przez przewód żylny, oraz kąt twarzowy

Kość nosowa

Udowodniono, że jest ona nieobecna u 60% dzieci z zespołem Downa, 50% dzieci z zespołem Edwardsa oraz 40% dzieci z zespołem Pataua, ale także u 1-3% zdrowych dzieci.

Spektrum przepływu przez przewód żylny

Przepływ przez przewód żylny jest nieprawidłowy u 65% dzieci z zespołem Downa, 55% dzieci z zespołem Edwardsa oraz 55% dzieci z zespołem Pataua, ale także u 3% zdrowych dzieci.

Spektrum przepływu przez zastawkę trójdzielną

Spektrum przepływu przez zastawkę trójdzielną płodu jest nieprawidłowe u 55% dzieci z zespołem Downa, oraz 30% dzieci z zespołem Edwardsa oraz Pataua, ale także u ok. 1% zdrowych dzieci.

Kąt twarzowy

Jest on powyżej 95-go centyla dla wieku ciążowego u 45% dzieci z zespołem Downa, 55% z zespołem Edwardsa, 45% z zespołem Pataua, ale także u około 5% dzieci z euploidią.

Inne markery wad genetycznych

Podczas pierwszego badania prenatalnego ocenione są inne markery ultrasonograficzne, takie jak omphalocele, megacystis czy obecność pojedynczej tętnicy pępowinowej – częstość ich występowania jest wyższa w niektórych zaburzeniach chromosomalnych niż u płodów bez zaburzeń genetycznych.

Każdy z wymienionych powyżej markerów jest związany z określonym ilorazem prawdopodobieństwa (LR – ang. likelihood ratio) występowania zaburzeń genetycznych. Wyliczony LR w zestawieniu z ryzykiem podstawowym wynikającym z wieku pacjentki pozwala określić indywidualne prawdopodobieństwo występowania wady genetycznej u dziecka – patrz niżej „obliczanie ryzyka wad genetycznych”.

Wczesna ocena anatomii dziecka

Pierwsze badanie prenatalne nie powinno ograniczać się do oceny markerów aberracji chromosomalnych. Dysponując doświadczeniem oraz najwyższej klasy aparatem USG, umożliwiającym uzyskanie obrazów wysokiej rozdzielczości, powinna zostać oceniona anatomia płodu. Ocenie podlegają m.in.

– główka – sprawdzamy ciągłość kości czaszki, oceniamy sploty naczyniówkowe wypełniające komory mózgu, oceniamy sierp mózgu – celem wykluczenia takich wad jak np. acrania, przepuklina mózgowa, holoprosencephalia.

– podniebienie – wykluczamy rozszczep podniebienia

– ocena klatki piersiowej – celem wykluczenia m.in. dysplazji kostnych, przepukliny przeponowej.

– wczesna ocena serca płodu = wczesne echo serca płodu – już w I-szym trymetrze ciąży, możemy dokonać wstępnej oceny serca dziecka. Oceniamy tzw. obraz 4 jam serca, wypływ z lewej i prawej komory serca, napływ krwi do komór serca, położenie i oś serca.

– brzuszek dziecka – rozmieszczenie narządów jamy brzusznej, pęcherz moczowy.

– przyczep pępowiny – celem wykluczenia wad jakimi są omphalocele, gastroschisis.

– nerki

– kończyny górne

– kończyny dolne

– staramy się określić płeć dziecka
Chłopak

Dziewczynka

Co jeszcze oceniamy pomiędzy 11 a 14 tygodniem ciąży?

– potwierdzamy termin porodu, mierzymy długość ciemieniowo- siedzeniową (CRL).

– stwierdzamy kosmówkowość i owodniowość w przypadku ciąży mnogiej, jeśli nie były określone wcześniej (kosmówkowości, jest głównym czynnikiem determinującym rokowanie w ciąży mnogiej).

– określenie ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego związanego z nadciśnieniem (wikłającego 2% ciąż) oraz ryzyko opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego dziecka IUGR (5% ciąż). Ocena opiera się na parametrach przepływu krwi w tętnicach macicznych, wadze i wzroście ciężarnej, paleniu tytoniu oraz przeszłości położniczej.

Oprócz oceny ultrasonograficznej, podczas I-badania prenatalnego wykonujemy tzw. test podwójny (ocena stężenia białka PAPP-A oraz wolnej podjednostki β-HCG).

Co uzyskujemy poprzez wykonanie powyższych badań?

W razie stwierdzenia wad strukturalnych, aberracji chromosomalnych czy zaburzeń czynnościowych odpowiednio wcześnie, w niektórych przypadkach, można podjąć wewnątrzmaciczną terapię płodu (np. leczenie zaburzeń rytmu, odbarczanie wielowodzia, dopuszczanie płynu owodniowego w przypadku bezwodzia/małowodzia itd.), monitorować płód, ustalić optymalny czas, sposób i miejsce porodu celem jak najlepszego postępowania z noworodkiem. W ciąży spotykamy się również z grupą wad letalnych. W tych przypadkach nie można uratować nieprawidłowo rozwijającego się płodu/noworodka, lecz można prowadzić wsparcie i rzetelne informacje dla rodziców oczekujących na poród dziecka z wadą, zapewnić im konsultacje genetyczne w wybranych przypadkach i zaplanować postępowanie w następnej ciąży.

Obliczanie ryzyka wad genetycznych

Samo zmierzenie przezierności karkowej czy przepływu przez przewód żylny, NIE jest badaniem prenatalnym. Ta sama wartość przezierności karkowej znaczy co innego dla kobiety w wieku 40 lat i w 11 tygodniu ciąży, a co innego dla kobiety w wieku 20 lat w 13 tygodniu ciąży. W związku z tym poprawna interpretacja pomiarów usg oraz badania krwi wymaga zastosowania specjalnych algorytmów, których twórcą jest prof. Kypros Nicolaides. Algorytm ten jest udostępniony lekarzom z całego świata pod warunkiem zdania przez danego lekarza egzaminu oraz corocznego audytu kontrolnego w Fetal Medicine Foundation (Londyn, Wielka Brytania).

Po wykonaniu opisanych powyżej testów diagnostycznych w pierwszym trymestrze ciąży można oszacować ryzyko wystąpienia aberracji chromosomalnej u dziecka. Na podstawie określonego ryzyka podejmuje się osobistą decyzję czy wykonywać dalsze, rozstrzygające testy diagnostyczne – amniopunkcję , czy biopsję kosmówki. Mają one na celu ocenić chromosomy dziecka, czyli w 100% wyjaśnić czy dziecko jest zdrowe. Wykonywane obecnie tego typu badania są bardzo bezpieczne i w ponad 99% przypadków nie wpływają na dalszy przebieg ciąży.

Badania rozstrzygające proponowane są pacjentką w przypadkach, gdy ryzyko wystąpienia zespołu Downa lub innych aberracji chromosomalnych, oszacowane na podstawie wcześniej wspomnianych testów (USG prenatalne I-trymestru oraz badania z krwi – wolne ß-hCG i PAPP-A) jest równe lub większe jak 1 na 300. Procedury inwazyjne oczywiście mogą być także wykonane u pacjentek z grupy niskiego ryzyka występowania aberracji chromosomalnych, jeśli życzą sobie takiej diagnostyki.

Zapraszamy na stronę Fetal Medicine Foundation – https://fetalmedicine.org , po szczegółowe informacje dotyczące badań prenatalnych. Znajduje się tam także lista lekarzy uprawnionych do oceny przezierności karkowej, kości nosowej, przewodu żylnego, zastawki trójdzielnej, oraz kąta twarzowego.

Jaka jest czułość pierwszego badania prenatalnego w wykrywaniu wad genetycznych?

Aberracje chromosomalne takie jak zespół Downa stanowią około 20% nieprawidłowości występujących u dzieci w I-trymestrze ciąży. Pomiędzy 11+0 a 13+6 tygodniem ciąży możliwość wykrycia tych zaburzeń genetycznych jest największa.

Czułość wykrywania zespołu Downa przy zastosowaniu powyższych testów diagnostycznych:

– badanie przesiewowe oparte o wykonanie pomiaru przezierności karkowej wykazuje czułość 80% w wykrywaniu zespołu Downa

– badanie przesiewowe oparte o wyniki badań z krwi (wolne ß-hCG oraz PAPP-A) wykazuje czułość 65% w wykrywaniu zespołu Downa

– połączenie obu metod – badanie USG z pomiarem NT oraz badania z krwi matki (wolne ß-hCG i białko PAPP-A) wykazuje czułość ok. 90% w wykrywaniu zespołu Downa

– badanie USG – z pomiarem NT, oceną kości nosowej, przewodu żylnego oraz zastawki trójdzielnej oraz badania z krwi matki (wolne ß-hCG i białko PAPP-A) wykazuje czułość 90-94% w wykrywaniu zespołu Downa.

W związku z powyższym wg. wytycznych Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, oraz Fetal Medicine Foundation, badanie prenatalne I-go trymestru u każdej kobiety powinno składać się z oceny ultrasonograficznej oraz testu podwójnego.

Kiedy wykonywać I-badanie prenatalne?

Badanie prenatalne I-trymestry należy wykonać pomiędzy 11 tygodniem i 0 dniem ciąży a maksymalnie 13 tygodniem i 6 dniem ciąży.

Oblicz kiedy wykonać pierwsze badanie prenatalne na podstawie daty ostatniej miesiączki lub terminu porodu. Skorzystaj z mojego kalkulatora

Czy badania prenatalne powinny wykonywać tylko kobiety po 35 roku życia?

Wiek matki a ryzyko chorób genetycznych

Wykazano zależność między wiekiem matki a możliwością wystąpienia zespołu Downa oraz innych aberracji chromosomalnych u dziecka. U matek w wieku 20 lat ryzyko urodzenia dziecka z zespołem Downa wynosi 1:1530 przypadków. U starszych kobiet ryzyko to jest większe i wynosi np: w wieku 25 lat – 1:1350; w wieku 31 lat – 1:770, w wieku 34 lat – 1:440. U kobiet 35-letnich ryzyko to wynosi 1:350. Kobieta w 40 roku życia ma około 1% ryzyko urodzenia dziecka z zespołem Downa.
Ryzyko wzrasta więc wraz z wiekiem matki, ale 70% dzieci z zespołem Downa rodzą matki w wieku poniżej 35 roku życia! Jest to związane z najwyższą płodnością w tej grupie wiekowej. Tym samym, ważne jest, aby badania prenatalne wykonywały wszystkie kobiety w ciąży bez względu na wiek.

Dlaczego więc NFZ refunduje badania kobietom po 35 roku życia?

A tym w 34rż już nie. Czy wraz z osiągnięciem przez kobietę 35rż zachodzą w jej organizmie jakieś zmiany powodujące nagły wzrost ryzyka występowania wad genetycznych? Absolutnie nie! Granica 35rż jest związana z ekonomią, oraz z…historią. W latach 80 ubiegłego stulecia, kiedy rozwijała się diagnostyka prenatalna, w Wielkiej Brytanii NHS (odpowiednik polskiego NFZ) posiadał środki aby zaproponować badania prenatalne tylko kobietom po 35rż. Gdyby tych środków wówczas było więcej, diagnostyka ta była by zaproponowana także młodszym kobietom. Ale tak było w latach 80 ubiegłego wieku. Aktualnie w krajach europejskich nieinwazyjne badania prenatalne w ciąży stały się standardem wykonywanym u każdej ciężarnej.

Ponadto pamiętajmy, że w badaniach prenatalnych nie poszukujemy tylko wad genetycznych, ale także zaburzeń budowy anatomicznej dziecka. Wady budowy dziecka często (w zależności od tego o jakiej wadzie mówimy) nie są związane z wiekiem matki, a więc prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest takie same u dziecka kobiety 18 i 40 letniej!